حلقه مفقوده‌ای مهم در بیمارستان‌های کشور/ ترخیص شتاب‌زده بیمار از بیمارستان و تحمیل عوارض جانبی به جامعه

به گزارش پایگاه تحلیلی خبری پونه زار به نقل از ندای اصفهان؛ جایگاه بیمار در نظام فکری- ارزشی کارکنان بهداشتی امر مهمی است که تأثیر زیادی بر رعایت اصول اخلاقی دارد. اصل رعایت منشور حقوق بیماران در هر جامعه ای یکی از مهم ترین وظایف اخلاقی در حیطه اخلاق پزشکی است که دارای سابقه ای دیرینه در دنیای پزشکی می باشد.

حقوق بیمار در کنار رضایت مندی وی از خدمات سلامت از مهمترین محورهای حاکمیت بالینی است. این موضوع منبعث از بیانیه ای است که در آن عزت ذاتی، حقوق برابر و لاینفک تمام افراد بشر به عنوان پایه و اساس آزادی، عدالت و صلح در جهان به رسمیت شناخته شده است.

حقوق بیمار در واقع انتظارات به حقی است که بیماران از مؤسسات خدمات بهداشتی و درمانی دارند. یکی از مصادیق رعایت نشدن این حقوق، ترخیص شتابزده بیمار از بیمارستان ها بدون توصیه های مکمل درمانی است که موجب عارضه های ثانویه برای مردم می شود.

ترخیص شتابزده ممکن اسـت مراجعـات مجـدد بیماران را در اثر نقص درمان، ایجاد عفونت یـا تشـخیص نادرسـت موجب شود و به علت عدم توجه به ضرورت نظارت بر درمان بیمار به جای ارتقاء سلامت، کاهش آن را به دنبال داشته باشـد و از ایـن رهگذر هدف ارتقاء سلامت کاهش درد بیمار فـدای مصـالح مـادی گروه پزشکی گردد.

ضمن آنکه بستری مجدد به تحمل هزینـه مستقیم و غیر مستقیم مربوط به غیبت از کار و به تـاخیر افتـادن وظایف شغلی افراد منجر مـی شود.

در متن پیش رو به بررسی تفصیلی این حلقه مفقوده پرداخته شده است.

تلاش هایی که در دوره های مختلف برای ارتقای وضعیت بیمارستانی کشور صورت گرفته است شایان تقدیر است اما از آنجا که همواره باید به سمت تعالی و پیشرفت حرکت کرد یک پیشنهاد اساسی که جای خالی آن بشدت محسوس و خطرات کمبود آن فراوان و اجرای آن ساده است ارائه می گردد:

ارزیابی بیماری های زمینه ای افراد مراجعه کننده به اتاق عمل بیمارستان ها در کشورهای پیشرفته و طبق توصیه های WHO از چندین روز و گاهی بسته به نوع عمل چند ماه قبل از عمل جراحی انجام می شود. (رجوع به منابع ۴ و ۵ و ۱۴ و ۲۵ و ۲۷ و ۲۸ و ۳۰ و ۳۲ تا ۳۶) در این ارزیابی بیماری های زمینه ای تشخیص داده می شوند و بر اساس نوع جراحی و شدت بیماری تجویز داروها و توصیه های پرستاری تا زمان جراحی انجام می گیرد (۱ و ۲).

چه بسیار افرادی که از بیماری های زمینه ای خود یا تشدید آنها بی خبر هستند، که در این ارزیابی ها تشخیص داده شده و کنترل و تحت درمان قرار می گیرند. این تمهیدات به این دلیل است که اولا بیماری زمینه ای بر حسب شدت، می تواند تاثیر قابل توجهی بر ریسک و حوادث جراحی و بیهوشی داشته باشد، ثانیا جراحی و بیهوشی ممکن است شدت بیماری زمینه ای را تغییر دهد، ثالثا برخی عوارضی که روند بهبودی و حتی حیات بیمار را در زمان بعد از عمل با مخاطره مواجه می کند همین سوابق بیماری های زمینه ای است.

بنابراین بدیهی است که این بیمارستان ها، از بروز ریسک های جراحی و بیهوشی و عوارض بعد از عمل که گاهی بیمار ماه ها برای جبران این مشکلات درگیر مراجعه مجدد به بیمارستان ها و مطب ها می شود، می کاهند. (۱۴ و ۶ و ۲۴ و ۲۵ و ۳۰).

در کشور ما این ارزیابی بسیار ضعیف انجام می شود، به طوری که اکثریت بیمارستان ها ارزیابی قبل از عمل را، چند ساعت یا چند دقیقه قبل از عمل انجام می دهند. این سهل انگاری و بی اهمیتی سیستم های بهداشتی درمانی را نشان می دهد چرا که با قرار ندادن یک واحد کلینیکی ارزیابی بیماران کاندید جراحی در بیمارستان ها و همچنین در دستور کار قرار ندادن بررسی و نظارت بر عملکرد مداوم و پیگیر این واحد در هزاران بیماری که سالانه در سرتاسر کشور عمل می شوند باعث ایجاد مشکلات شده است.

مشکل بسیار مهم دیگری که باید در قالب همان واحد کلینیکی ذکر شده انجام شود، ارزیابی، آمارگیری، پیشگیری و اقدامات علمی و عملی برای اصلاح عوارض بعد از عمل جراحی است. کشورهای پیشرفته بیمارانی که دارای سوابق بیماری زمینه ای هستند را بعد از انجام مشاوره ها و ارائه دقیق راهکارهای پزشکی و پرستاری، ترخیص و با برنامه ای دقیق تا چندین ماه مورد بررسی دقیق از لحاظ شیوع بیماری ها و اختلالات، پیشگیری از شدت و بروز عوارض و درمان هرچه سریع تر مشکلات بعد از عمل قرار می دهند، نه اینکه بیمار با سرعت هرچه تمام از بیمارستان ترخیص شود و اندک توصیه هایی که مدّ نظر جراح است دریافت می کند و توصیه های مهم دیگری که در تخصص جراح نبوده ولی برای بیمار حیاتی است را دریافت نمی کند و به راحتی دچار عارضه های بعد از عمل می شود.

اگر رویکرد معاونت های درمانی بیمارستان ها به جای فقط «انجام جراحی و حل مشکل فعلی بیمار»، رویکرد ارتقاء سلامت و بهبودی بیمار باشد، (۱۴ و ۳۰ و ۲۵ و ۲۴) با قرار دادن این واحد کلینیکی خاص در بیمارستان ها، ارزیابی و اصلاح مشکلات بیماران کاندید جراحی قبل و مخصوصا بعد از عمل را در قانون کار خود قرار می دهند و با ارزیابی های سالیانه می توانند برای رسیدن به هدف والای ارتقای سلامت بیمار تلاش های مأجورانه ای داشته باشند.

همانطور که مطرح شد، علیرغم اینکه توصیه های پزشک و پرستار قبل از ترخیص در دستور کار ترخیص بیمار از بیمارستان وجود دارد، ولی متاسفانه به دلایلی که در ذیل می آید، در سال هزاران بیمار هستند که جراحی می شوند و اغلب اطلاعاتی از عوارض بیهوشی و جراحی بعد از عمل ندارند، توصیه های دقیقی برای ارتقای سلامت بدست نمی آورند و مبتلا و درگیر می شوند (۲۷ و ۲۸ و ۱۱ و ۱۷ و ۲۹ و ۳۰ و ۳۱).

• ۱- از آنجا که جراح در یک رشته بالینی آن هم از یک نوع جراحی تخصص دارد، فقط در همین حیطه، اطلاعاتی را به بیمار منتقل می کند، غافل از اینکه بیماری های زمینه ای بیمار چیست؟ آیا شدت و تغییری بعد از جراحی دارد؟ ترکیب بیماری زمینه ای با نوع و عوارض جراحی چه عارضه هایی را محتمل می کند؟ بیهوشی در برخی بیماران چه عوارضی را به همراه دارد که حتی تا مدت ها سلامت بیمار را درگیر می کند؟ راهکارهای مهم جلوگیری از این عوارض چیست؟ بیماری که مشکلاتی مثل؛ اختلال ریوی، غدد، تغذیه ای، گوارشی، روحی و روانی، زنان، کلیوی و مجاری قبل یا بعد از عمل دارد چه اقداماتی باید بعد از جراحی انجام دهد؟
• ۲- در کشورهای پیشرفته پزشک و جراح به جای ویزیت تعداد زیاد بیماران به خاطر رویکرد پژوهش محوری سیستم های بهداشت و درمان به تحقیق و پژوهش می پردازد. یعنی اگر بیماری با شرایط پیچیده و نیازمند به بررسی بیشتر به پزشک مراجعه کرد، تحقیقات و مشاوره های گسترده در جهت تشخیص و سیر بهبودی وی انجام می گیرد ولی در کشور ما از یک پزشک به پزشک دیگر ارجاع داده می شود و نهایتا با صرف هزینه بسیار از آنجا که هیچ کدام فرصت و انگیزه ای برای مطالعه و پژوهش در رسیدن به درد بیمار و اصلاح مشکل او ندارند بیمار خسته و ناامید می شود.
• ۳- لذا مطالعاتی که اثر منفی حقوق فوق العاده زیاد پزشک در رسیدگی به بیمار دیده اند به خاطر بی انگیزگی پزشک به پژوهش و غنای مالی با ویزیت مکرر بیماران انبوه و عدم فرصت برای بالا بردن علم خود است (۱۲ و ۷ و ۲۴) و البته این اشکال از سیستم مدیریتی کشور است که پزشک را در لحظه حقوق گرفتن یا دستور و دارو صادر کردن به طاق آسمان می برد و هنگام بررسی های قضایی به کاغذها و برگه ها و مشاوره پزشکان اکتفا می کند و هنگام اثربخش بودن و مداوا شدن بیمار و کاهش آلام بیمار و رسیدگی به مشکلات حال و آینده ظاهرا نظارت و مدیریتی ندارد. (۱۷ و ۲ و ۳ و ۵ و ۸ و ۹ و ۱۰ و ۱۳ و ۱۵ و ۱۶ و ۱۸ و ۱۹ و ۲۱ و ۲۲ و ۲۳ و ۲۴ و ۲۹)

به وضوح در بیمارستان ها و مقالات محققان، جای خالی این موارد قابل مشاهده است:

– عدم ارزیابی سوابق بیمار چند روز قبل از عمل، تحت کنترل و بررسی قرار دادن این بیماری ها.

– ارزیابی مشکلات بعد از عمل، ارائه راهکارهای مهم دارویی، گیاهی، تغذیه ای و غیره برای کاهش مشکلات بعد از عمل قبل از ترخیص

– انجام ویزیت توسط متخصص مربوط به بیماری زمینه ای و ارائه راهکارهای دارویی، گیاهی، تغذیه ای و غیره قبل از ترخیص

– ارزیابی آماری از شدت و بروز عوارض بعد از عمل و دلایل مراجعه مجدد به بیمارستان (۳۴-۳۷).

– ارزیابی اهمیت و تاثیر توصیه های دقیق تخصصی برای پیشگیری از عوارض بیهوشی و جراحی و بیماری های زمینه ای.

– ارزیابی اهمیت چکاپ مداوم بیمار بعد از عمل و تشخیص عوارض و درمان سریع و… (۲۶ و ۲۷ و ۲۸ و ۳۰ و ۳۱ و ۲۰ و ۲۹)

– ارزیابی تاثیر توصیه های طب گیاهی و اصلاح عادت های زندگی در کاهش بروز عوارض.

همه این اقدامات را می توان در غالب یک واحد کلینیکی تحت عنوان «ارزیابی مشکلات بیماران کاندید جراحی» به انجام رساند. اینکه چه میزان فواید و جلوگیری از عوارض برای این بیماران خواهد بود، همه واضح هستند و با شروع این طرح واضح تر خواهد شد (۲۹ و ۳۰ و ۳۱ و ۲۱ و ۸).

منابع:

• ۱- Aiken, L.H., Clarke, S.P., Sloane, D.M., et al., 2001. Nurses’ reports on hospital care in five countries. Health Aff. 20 (3), 43–
• ۲- Aiken, L.H., Sloane, D.M., Bruyneel, L., et al., 2014. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet 383 (9931), 1824–
• ۳- Aiken, L.H., Sloane, D., Griffiths, P., et al., 2016. Nursing skill mix in European hospitals: cross-sectional study of the association with mortality, patient ratings, and quality of care. BMJ Qual. Saf bmjqs-2016-005567.
• ۴- Culyer A, Newhouse J. Handbook of Health Economics. Volume 1B. North-Holland: Elsevier Science; 2000.
• ۵- Kissoon H. The effects of access, communication and customer service on member satisfaction with health care in a federal managed care plan. [Phd thesis]. Walden University, 2003.
• ۶- Leon S, Rico A. Health care systems in eight countries: Trends and challenges, Sweden European observatory on health care systems 2002: 1-5.
• ۷- Elia M, Normand C, Norman K, Laviano A, Norman K. A systematic review of the cost and cost effectiveness of using standard oral nutritional supplements in the hospital setting. Clin Nutr 2016; 35:370e80.
• ۸- Harrison PL, Hara PA, Pope JE, Young MC, Rula EY. The impact of post discharge telephonic follow-up on hospital readmissions. Popul Health Manag. 2011; 14(1):27-32. DOI: 10.1089/ pop.2009.0076 PMID: 21090991.
• ۹- Costantino ME, Frey B, Hall B, Painter P. The influence of a post discharge intervention on reducing hospital readmissions in a Medicare population. Popul Health Manag. 2013; 16(5):310-6. DOI: 10.1089/pop.2012.0084 PMID: 23537154.
• ۱۰- Shojaee A, Nehrir B, Naderi N, Zareaeyan A. Assessment of the Effect of Patient’s Education and Telephone Follow Up by Nurse on Readmissions of the Patients with Heart Failure. J Crit Care Nurs. 2013; 6(1):29-38.
• ۱۱- Yekeh YR, Rezvantalab H, Payrovi A. Investigation of Dysfunctional Attitudes, Depression and Severity of Coronary Heart Disease in Patients Admitted at CCU. Iranian J Psychiatr Clin Psychol. 2001.
• ۱۲- Dusheiko M, Gravelle H, Jacobs R. Smith PC. The effects of budgets on doctor behaviour: evidence from a natural experiment. Journal of Health Economics 2005; 25: 449- 78.
• ۱۳- Saadat K, Sarafi M. Prevalence of appendicitis complication in patient who diagnosed acute appendicitis and underwent the surgery, Shafee hospital, 1995-1997. J Zanjan Univ Med Sci 1999; 32: 17-20.
• ۱۴- Sadaghyani E. Health care evaluation and hospital standards. First edition. Tehran: Moeen publication; 1996 98-101.
• ۱۵- Vahide DM. A survey of indications, outcome and complications of cesarean section. J Tehran Univ Med Sci 1998; 1: 42-45.
• ۱۶- Amiri A. Ebrahimi Z. Comparative study on the infectious complications of abdominal hysterectomy 24 hours and 7 days – antibiotic therapy. J Mazand Univ Med Sci 2004; 14(42): 34-39. Downloaded from jmums.mazums.ac.ir at 8:23 +0330 on Friday February 9t.
• ۱۷- Goldstein NA, Fatima M, Campbell TF, Rosenfeld RM. Child behavior and quality of life before and after tonsillectomy and adenoidectomy. Arch Otolaryngol Head & Neck Surgery. 2002; 128(7):770-5.
• ۱۸- Kamei K. Telemedicine in Japan. Japanese Telemedicine and Telecare Association. JTTA Japan: 2013. P.1-55.
• ۱۹- Umeda A, Inoue T, Takahashi T, Wakamatsu H. Telemonitoring of Patients with Implantable Cardiac Devices to Manage Heart Failure: An Evaluation of Tablet-PC-Based Nursing Intervention Program. Open J Nurs 2014; 4:237-50.
• ۲۰- Bangert D, Doktor R, editors. Management of clinical e-health systems, proceeding of 36^thHawaii international Conference on System Sciences. System Sciences, 2003 Proceedings of the 36th Annual Hawaii International Conference; 2002-2003. P.6-9.
• ۲۱- Harrison PL, Pamela A, Pamela A, Hara B, James E, Michelle C, et al. The Impact of Post discharge Telephonic Follow-Up on Hospital Readmissions. Population Health Manag 2011; 14(1):27-32.
• ۲۲- Niklin W. post discharge concern of cardiac patient as presented via a telephone call back system. Heart Lung 1986; 15:268-72.
• ۲۳- Taylor A, Stanbury L. A review of postoperative pain management and the challenges. Trends Anaesth Crit Care 2009; 20:188-94.
• ۲۴- Kroeger A. Anthropological and socio-medical health care research in developing countries. Soc Sci Med 1983; 17:147-61.
• ۲۵- Hodges SC, Mijumbi C, Okello M, McCormick BA, Walker IA, Wilson IH. Anesthesia services in developing countries: Defining the problems. Anesthesia 2007; 62:4-11.
• ۲۶- Shepperd S, Parkes J, McClaren J, Phillips C. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1): CD000313.
• ۲۷- Martens KH, Mellor SD. A study of the relationship between home care services and hospital readmission of patients with congestive heart failure. Home Healthc Nurse. 1997; 15(2): 123-9.
• ۲۸- Hekmatpour D, Mohammadi E, Ahmadi F, Arefi S. Lack of sensitivity to readmission: A grounded theory study for explaining the process of readmitting patients suffering from congestive heart failure. European Journal of Cardiovascular Nursing. 2009; 8(5): 355– ۳۶۳٫
• ۲۹- Derogar M, Orsini N, Sadr-Azodi O, Lagergren P. Influence of major postoperative complications on health-related quality of life among long-term survivors of esophageal cancer surgery. J Clin Oncol. ۲۰۱۲; ۳۰:۱۶۱۵–۱۶۱۹٫ [PubMed].
• ۳۰- Rowell KS, Turrentine FE, Hutter MM, Khuri SF, Henderson WG. Use of national surgical quality improvement program data as a catalyst for quality improvement. J Am Coll Surg. ۲۰۰۷; ۲۰۴:۱۲۹۳–۱۳۰۰٫ [PubMed].
• ۳۱- Rupert M Pearse, Rui P Moreno, Peter Bauer, Paolo Pelosi, Philipp Metnitz, Claudia Spies, Benoit Vallet, Jean-Louis Vincent, Andreas Hoeft, Andrew Rhodes; Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study, Lancet. 2012 Sep 22; 380(9847): 1059–۱۰۶۵٫ doi:  ۱۰۱۶/S0140-6736(12)61148-9.
• ۳۲- WHO (2011) World Health Statistics 2011. Geneva: World Health Organization.
• ۳۳- WHO Regional Office for Europe (2012) Case studies on health system performance
  assessment: A long-standing development in Europe. Copenhagen: World Health
  Organization Regional Office for Europe.
• ۳۴- Braet A, Weltens C, Vleugels A. Effectiveness of discharge interventions from hospital to home to reduce readmissions: a systematic review. JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports. 2012; 10:S105-S117.
• ۳۵- Weinberger M, Oddone EZ, Henderson WG. Does increased access to primary care reduce hospital readmissions? Veterans Affairs Cooperative Study Group on Primary Care and Hospital Readmission. New England Journal of Medicine. 1996; 334(22):1441-1447.
• ۳۶- خوش کلام م. بررسی علل مراجعـات مجـدد بیمـاران بسـتری بـه بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی ایران، پایان نامه، (کارشناسی ارشد)، دانشگاه علوم پزشکی ایران ۱۳۷۴ص ۱۲
• ۳۷- صدقیانی ا. ارزیابی مراقبت های بهداشتی – درمانی و استانداردهای بیمارستانی. انتشارات جعفری، ویرایش دوم تهران ۱۳۸۴ص ۵۶
• ۳۸- مـدیریت بیمارسـتانی – دکتـر سـی. ام. فرانسـیس، ترجمـه علـی کبریایی- انتشارات موسسه عالی پژوهش تـامین اجتمـاعی ۱۳۷۸، ص ۲۰۷

انتهای پیام/