پوشش‌ بیمه‌های درمانی موجود پاسخگوی نیاز کشور نیست

اختلاف شرایط، امکانات، ویژگی‌های طبیعی، چگونگی نظام‌های حاکم بر اجتماعات و استعدادهای افراد، ایجاب می‌کند که زندگی همه انسان‌ها در یک سطح نباشد و همگی نتوانند از درآمد مساوی برخوردار شوند.

*بیمه و تأمین اجتماعی یکی از بهترین راه‌های کاهش محرومیت‌ها است

از دیرباز، بشر شاهد محرومیت‌ها و کمبودهای فراوانی بوده است، بیکاری، بیماری، نقص عضو و حوادث را بر پیکر برخی هم نوعان احساس می‌کرد و برای درمان آن، در پی راه‌های مستقل و محترمانه‌ای بود که یکی از بهترین آنها، بیمه و تأمین اجتماعی است.

وجود سه عامل، زمینه پیدایش بیمه را در دنیا و تاریخ فراهم آورده است؛ نفع شخصی و اهمیتی که هر فرد برای منافع خود در نظر می‌گیرد، احساس خیرخواهی و نوع دوستی و احساس سرنوشت مشترک که می‌توان از آن به احساس صنفی نیز تعبیر کرد.

*بیمه روشی برای جبران خسارت است

بیمه، در حقیقت روشی برای جبران خسارت است؛ یعنی با پرداخت مبالغ جزئی، اما در سطح گسترده و وسیع، صندوقی برای اطمینان دادن به انسان‌هایی که ممکن است دچار آسیب و خسارت در شغل، تجارت، سرمایه گذاری، مسافرت، آتش سوزی و امثال آن شوند، فراهم می‌آید.
چرا که زندگی روزمره ما، همواره همراه با خطر است و حوادث، هر لحظه زیان مالی و جانی به بار می‌آورند، از این رو، روشی که این نااطمینانی را به اطمینان تبدیل کند، اهمیت دارد و در این مورد، بیمه تنها روش موجود است.

روشی که در واقع، جبران خسارت و تقسیم خطر است و مکانیزم توزیع خسارت بین افراد به شمار می‌آید که وظیفه برنامه ریزی مالی خطر یا خطرپذیری را انجام می‌دهد و به مفهوم عام خود، آینده نگری است.

در یک تقسیم‌بندی کلی، بیمه به دو دسته بیمه‌های اجتماعی و بیمه‌های بازرگانی تقسیم‌بندی می‌شود. بیمه‌های اجتماعی، عمدتا بیمه‌های اجباری و ناشی از قانون هستند و مشخصه آنها این است که شخص دیگری (مانند کارفرما) در پرداخت بخش زیادی از حق بیمه مشارکت دارد.

در بیمه‌های اجتماعی، حق بیمه به‌صورت درصدی از دستمزد تعیین می‌شود؛ در حالی که در بیمه‌های بازرگانی حق بیمه متناسب با ریسک تعیین می‌شود، در ایران، سازمان تامین اجتماعی مهمترین مرجع بیمه‌های اجتماعی است.

*بیمه درمان

موضوع بیمه درمان، تأمین و جبران هزینه‌های درمان، اعم از درمان سرپایی یا بستری است که علت هزینه ممکن است بروز بیماری یا حادثه باشد و یکی از پوشش‌های متداول بیمه درمان، بیمه تکمیلی درمان است که هزینه‌ّای مازاد بر تعرفه‌های بیمه‌های اجتماعی (مانند خدمات درمانی یا تامین اجتماعی) را پوشش می‌دهد.

*بخش سلامت کشور از دو وظیفه اصلی تولید منابع و تولیت غافل شده است

در حال حاضر بخش سلامت کشور به دلیل ناکارآمدی در مدیریت منابع عمدتاً در بخش تامین منابع مالی و تدارک خدمات سلامت درگیر و از دو وظیفه اصلی تولید منابع و تولیت غافل شده است.

حال آنکه می‌توان تدارک خدمات سلامت را در قالب کاهش تصدیگری دولت به بخش‌های غیردولتی واگذار کرد و تامین منابع مالی را از طریق وزارت رفاه و تامین اجتماعی و مکانیسم بیمه‌های اجتماعی درمان از دوش وزارت بهداشت برداشت تا با فراغ بال به اعمال تولیت (تدوین سیاست‌ها و خط مشی‌های مناسب، تعیین شاخص‌های نظارت و کنترل کیفی و کمی خدمات درمانی) و تولید منابع از طریق اولویت بندی تربیت نیروهای متخصص پزشکی و منابع فیزیکی بپردازد.

غافل شدن از تولید منابع انسانی موجب بروز کمبود پزشک متخصص و ایجاد انحصار در عرضه خدمات تخصصی مورد نیاز آحاد جامعه شده و در شرایط اضطرار برای بیماران، پدیده‌هایی چون زیرمیزی را موجب خواهد شد.

*مشکل پوشش بیمه‌ای موجود در کشور چیست؟

اگر نیم نگاهی به توزیع هزینه‌ها در بخش سلامت داشته باشیم ملاحظه خواهیم کرد سهم مشارکت مالی مردم در قالب پرداخت از جیب در هزینه‌های بخش سلامت حداقل ۵۰ درصد است که تا ۷۰ درصد نیز افزوده می‌شود؛ در حالیکه پرداخت بیش از ۵۰ درصد هزینه‌ها به وسیله بیمار (یا بیمه شده) به این معنی است که پوشش‌های بیمه‌یی درمانی موجود در کشور پاسخگو نیست.

دلیل این عدم پاسخگویی چیست؟ ماده ۹۰ برنامه چهارم توسعه درباره کاهش پرداخت از جیب مردم تا زیر۳۰ درصد و هزینه‌های کمرشکن به زیر یک درصد، به صندوق‌های بیمه‌ای در خصوص مدیریت پرداخت مستقیم از جیب بیمار تکلیفی را محول کرده است که ادامه روند موجود در پرداخت از جیب بیمار نشان می‌دهد این تکلیف به خوبی اجرا نشده است.

بر این اساس بیش از هر چیزی ناهماهنگی موجود بین وزارتخانه های درگیر در بخش سلامت و بیمه‌های درمانی این مشکل را ایجاد کرده است.

شاید بیش از هر چیزی عدم وجود استراتژی مشخص در وزارت رفاه و تامین اجتماعی، تک بعدی نگری موجود در سازمان نظام پزشکی، درمان نگر فکر کردن وزارتین بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و رفاه و تامین اجتماعی به رغم ادعاهای موجود در خصوص اجرای نظام ارجاع و غیره و بیش از هر چیزی ناهماهنگی موجود بین وزارتخانه های درگیر در بخش سلامت و بیمه‌های درمانی این مشکل را ایجاد کرده است.

از دیگر موضوعاتی که به این مشکل دامن می‌زند تکروی قانونی تحمیل شده از سوی سازمان نظام پزشکی به بازار بیمه‌های درمانی است که بیش از هر چیزی باید مشکل را در قانون نظام پزشکی دانست.

دو و چندنرخی بودن یکجانبه بخش سلامت مشکلات مردم را در بخش سلامت تشدید کرده است، هرچند از وزارت رفاه و تامین اجتماعی به عنوان متولی بیمه‌های درمانی نیز استراتژی مشخصی مشاهده نشده است.

گویا این وزارتخانه تمام هم و غم خود را در گسترش بخش حمایتی جست وجو می‌کند؛ نکته‌یی که به صراحت در مقاله‌های علمی و دیدگاه‌های سازمان‌های جهانی به عنوان استراتژی نامناسب برای کمک به فقرا تلقی شده است.

اما به نظر می‌رسد راهکار برون رفت از این بن بست توافق جمعی بر پوشش همگانی است، در تعریف پوشش همگانی آمده است؛ «دسترسی به مداخلات کلیدی سلامت، ارتقای سلامت پیشگیرانه، خدمات درمانی و بازتوانی برای همگان با هزینه منطقی و قابل قبول» صرف نظر از توانایی پرداخت آنان، که از این طریق عدالت در دسترسی را به ارمغان می‌آورد.

تجارب جهانی نشان می‌دهد، پایداری منابع برای سلامت زمانی حاصل می‌شود که این منابع مستقیماً به مردم وصل باشد، در بسیاری از کشورها به علت تزلزل مدیریتی و ناپایداری دولت‌ها منابعی که از طریق دولت‌ها تخصیص داده می‌شود (چه به صورت منابع عمومی و چه به شکل یارانه) از استمرار برخوردار نبوده و چه بسیار برنامه‌هایی که به علت تغییر دولت ها به بوته فراموشی سپرده می‌شوند.